W naszej codziennej praktyce farmaceutycznej spotykamy się z koniecznością prowadzenia dokumentacji medycznej. Jest to nie tylko wymóg prawny, ale przede wszystkim bardzo ważny element zapewniający wysoką jakość opieki farmaceutycznej.
Dlaczego dokumentacja medyczna jest ważna w opiece farmaceutycznej?
Prowadzenie dokumentacji medycznej w opiece farmaceutycznej służy kilku istotnym celom.
- Gwarantuje uzyskanie i utrzymanie odpowiedniej jakości procesu opieki.
- Umożliwia bezpieczne gromadzenie danych pacjentów.
- Pozwala na przygotowanie automatycznych raportów oceniających skuteczność farmakoterapii.
- Wspiera monitorowanie parametrów klinicznych pacjenta.
- Ułatwia przygotowanie i modyfikację planu opieki farmaceutycznej.
Jako farmaceuci musimy pamiętać, że prawidłowo prowadzona dokumentacja stanowi nasze zabezpieczenie prawne. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości czy roszczeń jest ona kluczowym dowodem potwierdzającym prawidłowość naszego postępowania.
Dokumentowanie opieki farmaceutycznej jest procesem złożonym, który wymaga od nas szczególnej staranności. Musimy pamiętać, że każdy wpis powinien być dokonany niezwłocznie po udzieleniu świadczenia, w sposób kompletny i chronologiczny. To pozwala nam na utrzymanie wysokich standardów opieki i zapewnienie bezpieczeństwa naszym pacjentom.
W ramach prowadzonej przez nas dokumentacji medycznej szczególną uwagę powinniśmy przyłożyć do opisu stanu zdrowia pacjenta i udzielonych świadczeń. Jest to najważniejsza część dokumentacji, która pozwala nam na skuteczne monitorowanie procesu opieki farmaceutycznej.
Nasza dokumentacja musi być prowadzona w sposób staranny i chronologiczny. Każda zmiana w dokumentacji wymaga autoryzacji, a pierwotna informacja musi pozostać czytelna. To zapewnia transparentność i bezpieczeństwo procesu opieki farmaceutycznej.
Jak prowadzić dokumentację medyczną?
Prowadząc dokumentację medyczną w opiece farmaceutycznej, musimy kierować się zasadą Dobrej Praktyki Dokumentacyjnej (GDP), która jest częścią regulacji GxP. Jest ona fundamentalnym elementem systemu zapewnienia jakości i pozwala uniknąć błędów powstających przy ustnym przekazywaniu informacji.
W naszej codziennej praktyce przestrzegamy poniższych zasad dokumentowania.
- Wszystkie wpisy muszą być czytelne i niemożliwe do usunięcia.
- Każda zmiana wymaga podpisu i daty.
- Dokumenty powinny być regularnie przeglądane i aktualizowane.
- System musi zabezpieczać przed użyciem nieaktualnych dokumentów.
- Dane krytyczne wymagają niezależnej weryfikacji.
W ramach dokumentowania opieki farmaceutycznej prowadzimy szczegółową ewidencję wszystkich działań w dedykowanych zakładkach systemu, takich jak: Problemy lekowe, Plan opieki, Edukacja oraz Wizyty pacjenta. Dla każdej wizyty dokumentujemy jej powód, czas trwania oraz czas poświęcony na przygotowanie.
Szczególną uwagę przykładamy do dokumentowania problemów lekowych. W systemie oznaczamy je jako „problemy rozwiązywane”, co pozwala nam na skuteczne monitorowanie postępów w opiece nad pacjentem.
Zabezpieczenie i przechowywanie dokumentacji medycznej
Bezpieczne przechowywanie dokumentacji medycznej stanowi jeden z najważniejszych aspektów naszej pracy w opiece farmaceutycznej. Jako profesjonaliści medyczni musimy zapewnić odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub dostępem osób nieupoważnionych.
W naszej praktyce przestrzegamy ściśle określonych okresów przechowywania dokumentacji.
- Standardowy okres przechowywania – 20 lat od ostatniego wpisu.
- Dokumentacja dotycząca dzieci do 2. roku życia – 22 lata.
- Dokumentacja w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała – 30 lat.
- Skierowania na badania – 5 lat od końca roku kalendarzowego.
- Zdjęcia rentgenowskie – 10 lat od końca roku kalendarzowego.
Szczególną uwagę powinniśmy przyłożyć do ochrony danych wrażliwych naszych pacjentów. Wszystkie osoby mające dostęp do dokumentacji medycznej są zobowiązane do zachowania tajemnicy, nawet po śmierci pacjenta. Systematycznie przeprowadzamy ocenę ryzyka i aktualizujemy nasze procedury bezpieczeństwa.
Po upływie wymaganych okresów przechowywania dokumentacja jest niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta. Alternatywnie, może zostać wydana pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu.
Cyfryzacja dokumentacji medycznej – korzyści i wyzwania
Obserwujemy obecnie dynamiczną transformację cyfrową w sektorze ochrony zdrowia, gdzie sektor medyczny generuje około 30% światowej ilości danych. Jako farmaceuci, jesteśmy świadkami bezprecedensowego wzrostu wykorzystania elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM), której roczna stopa wzrostu ma osiągnąć 36% do 2025 roku.
W naszej codziennej praktyce dostrzegamy znaczące korzyści płynące z cyfryzacji dokumentacji, wśród których można wymienić:
- zwiększenie bezpieczeństwa i kontroli wrażliwych danych,
- szybszy dostęp do kompletu informacji o pacjencie,
- możliwość efektywniejszej analizy trendów zdrowotnych,
- usprawnienie przepływu informacji między podmiotami medycznymi,
- poprawa koordynacji procesu leczenia.
Wykorzystujemy system EDM do wprowadzania istotnych informacji o stanie leków, dokumentowania alergii oraz postępów w leczeniu. Szczególnie pomocne jest to podczas inwentaryzacji produktów leczniczych, gdy potrzebujemy szybkiego dostępu do dokumentacji pacjentów.
Musimy jednak mierzyć się z pewnymi wyzwaniami. Czasochłonność wypełniania elektronicznych formularzy oraz obawy związane z krytyką wpisów przez innych specjalistów stanowią realne przeszkody w naszej pracy. Dodatkowo, kwestie bezpieczeństwa cybernetycznego i prywatności danych wymagają od nas szczególnej uwagi.
Od 1 listopada 2023 roku, nasze apteki mogą zawierać umowy z NFZ i rozliczać wykonanie szczepień ochronnych. To kolejny krok w cyfrowej transformacji, wymagający od nas sprawnego posługiwania się systemami takimi jak eWUŚ czy platforma P1.
